Автори: Ралица Кермедчиева, дм, Веселин Даскалов, Теодор Даскалов
СОБАЛ „Пентаграм“
Глаукомите са група оптични невропатии, характеризиращи се с прогресивна дегенерация на ганглийни клетки в ретината, водеща до характерни изменения в изгледа на зрителният нерв, загуба на зрение и необратима слепота.
Липсата на ранна симптоматика е основната причина за късното диагностициране на заболяването, когато загубата на зрение е значителна и необратима. Не случайно глаукомата е наречена „Тихият крадец на зрение“.
Към днешна дата разполагаме с богат арсенал от иновативни диагностични възможности и терапевтични методи водещи до по – добро менажиране на заболяването. Разбира се, този процес изисква общи усилия и добра колаборация между лекар и пациент, тъй като глаукомата е хронично заболяване.
Глаукомата е сред водещите причини за слепота в световен мащаб. Глобалното разпространение на откритоъгълна глаукома (OAG) е 3,5% при 40-80-годишните, а на закритоъгълна глаукома (ACG) 0,50%. Броят на хората с глаукома се оценява на 76 милиона през 2020 г. и се очаква да нарасне до 112 милиона до 2040 г.
Към основните рискови фактори спадат: възраст над 50г, повишено вътреочно налягане (ВОН), фамилна обремененост, късогледство, съдови заболявания (артериална хипертония), захарен диабет и др.
Повишеното вътреочно налягане и ниското перфузионно налягане увеличават градиента през ламина криброза с последващо понижение на перфузията на диска на зрителният нерв, което води до ремоделиране и структурни промени в ламина криброза и до нарушен аксонален транспорт във влакната на зрителния нерв.
Произтичащите смущения са прогресивна загуба на ганглийни клетки на ретината с нарастващо увреждане на зрителното поле. Допълнителните функционални нарушения включват нарушена контрастна светлочувствителност и цветоусещане.(1)
За да поставим диагноза глаукома, освен рутинните очни изследвания – изследване на зрителна острота, измерване на вътреочното налягане (ВОН), оглед на преден очен сегмент, гониоскопия (изследване и оценка на иридокорнеалният ъгъл) и очни дъна е необходимо да се проведат и някой високо- специализирани диагностични методи. Такива са оптичната кохерентна томография (т. нар. очен скенер – ОСТ), който е обективно изследване с висока информативна стойност по отношение на анатомичните изменения в очите при глаукома и компютърната периметрия, даваща информация за функционалните нарушения – дефекти и отпадания в зрителното поле (периферното зрение). След анализа на резултатите от всички тези изследвания можем да поставим екзактна диагноза. (фиг. 1)
С въвеждането на оптичната кохерентна томография ангио ( ОСТ- А) в последните няколко години, имаме възможност да изследваме и кръвоснабдяването на зрителния нерв, освен дебелината на слоя на нервните клетки в очното дъно, който всъщност се засяга при глаукомния процес. Тази нова технология именно ни разкри, че при голяма част от пациентите с глаукома има и понижена перфузия (кръвоснабдяване) на диска на зрителния нерв, давайки ни възможност да разширим терапевтичните подходи при заболяването. (фиг. 2)
Фигура 1. Структурно-функционален анализ изобразяващ загуба на ганглийни клетки на ретината с типично увреждане на зрителното поле при глаукома в ляво око. Дясно око е без патологични изменения.
Фигура 2. Оптичната кохерентна томография ангио ( ОСТ- А) на зрителен нерв – запазена перфузия в дясно око и понижена перфузия в ляво око.
За сега понижаването на ВОН е единственият доказан метод за третиране на глаукомата, водещ до забавяне на прогресията на заболяването и поддържане качеството на живот на пациентите.
Таргетното ВОН е горната граница на ВОН, при която имаме забавяне скоростта на прогресия на глаукомните изменения и влошаването на зрителното поле. То не е универсален показател, а се оценява за всяко око на всеки пациент индивидуално. (2) Изисква редовна преоценка и в допълнение при установяване на прогресия на заболяването или, когато се развият очни или системни съпътстващи заболявания.
При новодиагностицирани пациенти таргетното ВОН първоначално се определя според стадия на заболяването и изходното ВОН и се оценява, като конкретна цифрова стойност на ВОН, или като процентно намаление:
– при ранна глаукома, ВОН от 18 – 20 mmHg с намаление от поне 20%
– при умерена глаукома – ВОН от 15 – 17 mmHg с намаление от поне 30%
– при напреднала глаукома е необходимо по-ниско прицелно ВОН от 10 – 12 mmHg
Факторите определящи таргетното ВОН са:
- Стадий на глаукомата – колкото по-голямо е съществуващото увреждане от глаукома, толкова по-ниско трябва да бъде целевото ВОН
- Възраст и продължителност на живота – по-младата възраст предполага по-голяма продължителност на живота и следователно по-ниско целево ВОН, а по-голямата възраст е рисков фактор за по-бърза прогресия
- Нелекувано ВОН – колкото по-ниски са нивата на нелекуваното ВОН, толкова по-ниско трябва да бъде таргетното ВОН
- Скорост на прогресия по време на проследяването – колкото по-бърза е скоростта на прогресия, толкова по-ниско трябва да бъде таргетното ВОН
Терапевтичният алгоритъм заложен от Европейското Глаукомно Дружество (EGS) посочва простагландиновите аналози (PGAs) , като първа линия медикаменти за монотерапия при лечението на повишено вътреочно налягане. При недостатъчен ефект се преминава на комбинирана терапия (Beta- blockers, CAIs, Alpha-2- selective adrenergic agonist, Rho kinase inhibitors) за постигане на таргетно ВОН, което е индивидуално за всеки пациент. (2)
| Съставка | Начин на действие | Редукция на ВОН | Странични ефекти | |
| PGAs | Latanoprost 0.005% Tafluprost 0.0015% Travoprost 0.003% – 0.004% Latanoprost bunod 0.024% | Повишава увео-склералния отток | 25-35% | Локални: Конюнктивална хиперемия, чувство за чуждо тяло, стимулира освобождаването на цитокини ,⇧ развитието и тежестта на MGD, хиперпигментация на периокуларна кожа, атрофия на периорбитна мастна тъкан, промяна в цвета на ириса Системни: Диспнея, болки в гръдна област, болки в мускули, обостряне на астма |
| Beta- blockers | Timolol 0.1-0.25-0.5% Levobunolol 0.25% Metipranolol 0.1-0.3% Carteolol 0.5-2.0% (Nonselective) Betaxolol 0.25 -0.5% (Beta-1-selective) | Понижение на продукцията на ВОТ | 20-25% | Локални: Конюнктивална хиперемия, сухота в очите, понижена роговична чувствителност, алергичен блефаро-конюнктивит, повишава експресията на цитокини, ⇩ интегритета на слъзният филм Системни: Брадикардия, аритмия, бронхоспазъм, обструкция на дихателни пътища, хипогликемия, депресия, еректилна дисфункция |
| CAIs | Brinzolamide 1% Dorzolamide 2% (Topical) Acetazolamide (Systemic) | Понижават продукцията на ВОТ | 20% 30-40% | Локални: Парене, дискомфорт, сълзене, superficial punctate keratitis, замъглено зрение Системни: Главоболие, уртикария, ангиоедем, pruritus, парестезии и преходна миопия Понижава нивата на К/Cl в кръвта |
| Alpha-2- selective adrenergic agonist | Brimonidine 0.2% Apraclonidine 0.5-1.0% | Понижават продукцията на ВОТ и повишават увео-слералния отток | 18-25% 25-35% | Локални: Ретракция на клепачите, трудна мидриаза (apraclonidine), алергичен блефаро-конюнктивит, периокуларен контактен дерматит Системни: Сухота в устата и носа (apraclonidine), сънливост и умора (brimonidine) |
| Rho kinase inhibitors | Netarsudil 0.02% Ripasudil 0.4% | Повишават трабекуларния отток Редукция на еписклералното венозно налягане Повишават трабекуларния отток | 20% – 25% 20% | Локални: Конюнктивална хиперемия/ хеморагия, cornea verticillate, локална кожна еритема/ болка, замъглено зрение Системни: Главоболие, дискомфорт в носа, дерматит, лихенификация, петехии Локални: Конюнктивална хиперемия, блефарит, уврежда роговичният епител, повишена чивствителност на очите, болка, контактен дерматит Системни: Гастро – нтестинални заболявания, главоболие, назална конгестия, алергичен ринит |
| Parasympatho –mimetics | Pilocarpine 0.5-4% (Direct-acting) | Улеснява изтичането на ВОТ, чрез свиване на цилиарния мускул, напрежение на склералната шпора и тракция на ТМ | 20-25% | Локални: Намалено зрение поради миоза и акомодативна миопия, конюнктивална хиперемия, отлепване на ретината, катаракта, кисти на ириса Системни: Чревни спазми, бронхоспазъм, главоболие |
Таблица 1. Групи медикаменти за понижаване на ВОН
Глаукомата е хронично заболяване, което налага и постоянната употреба на топикална терапия – очни капки за поддържане на ВОН. Хроничната употреба на тези медикаменти и консервантите в тях, оказва влияние върху състоянието на предната очна повърхност и интегритета на слъзният филм. (3,4,5,6,7) Простагландиновите аналози стимулират освобождаването на цитокини с прогресиране на Дисфункцията на Мейбомиевите жлези (MGD). (8) Бета блокерите повишават експресията на цитокини и нарушава интегритета на слъзният филм. Карбоанхидразните инхибитори влияят върху пролиферацията и диференциацията на епитела на Мейбомиевите жлези. (9)
Консервантите от своя старна (BAK – Бензалкониев хлорид) са с доказана токсичност върху епитела и Гоблетовите клетки (GCs) в конюнктивата, насърчават възпалителни ефекти и повишават осмоларитета на слъзният филм с обостряне на симптомите на заболявянето на предната очна повърхност.
Публикуват се все повече проучвания докладващи пряка връзка между периода на приложение на антиглаукомната локална терапия и успеха при антиглаукомната хирургия, тъй като предоперативния статус на конюнктивата също е ращаващ за изхода от филтрационната хирургия. Продължителната употреба на медикаментозна терапия води до дълбоки промени в конюнктивата, най- често изразяващи се в епителна сквамозна метаплазия, имуно-възпалителна клетъчна инфилтрация, активация на дендритни клетки (DCs), загуба на Гоблетови клетки (GCs) и повишена плътност на колаген в стромата. (10)
Всичко това налага промяна в концепцията при менажирането на това хронично заболяване и утвърждаването на по – ранен хирургичен подход.
През последното десетилетие хирургичното лечение на глаукомата претърпя своята еволюция с въвеждането на микроимплантите. До скоро считана за „златен стандарт“, класическата трабекулектомия въведена от Cairns през 1968г , беше изместена от минимално инвазивна глаукомна хирургия (MIGS) – минимално травматична процедура, с ефикасност при понижаване на вътреочното налягане (ВОН), висок профил на безопасност избягващ сериозни усложнения в сравнение с конвеционалната хирургия и бързо възстановяване с минимално въздействие върху качеството на живот на пациента.
MIGS се характеризира с имплантиране на хирургическо устройство (микроимплант), предназначено да понижи ВОН чрез механизъм за изтичане с ab interno или ab externo подход, свързан с много малка или никаква склерална дисекция.
В България разполагаме с един от най – новите микроимпланти – PreserFlo MicroShunt (Santen, Osaka, Japan). Импланта оправда големите надежди, не само с високата си ефективност при понижението на вътреочното налягане, а и с минималната инвазивност в хиругичната интервенция с бърз възстановителен период и минимални постоперативни усложнения. Наскоро бяха публикувани и резултатите от проследяването на нашите пациенти за двугодишен период, които показват категоричен успех при антиглаукомната хирургия в борбата с откритоъгълната глаукома. (11), (фиг. 3, фиг. 4)
Фигура 3. PreserFlo MicroShunt
Фигура 4. PreserFlo – 1ви постоперативен ден
Глаукомата е хронично невродегенеативно заболяване с все още не напълно изяснена генеза. В еволюцията на глаукомния процес играят роля множество фактори – генетична предиспозиция, общ съдов статус на организма, както и анатомични особености на очите и целият организъм. Ето защо е необходим индивидуален подход и стриктно проследяване при всеки пациент с цел забавяне прогресията на процеса.
Библиография
- Schuster A., Erb C., Hoffman E., Dietlein T., Pfeiffer N.,The Diagnosis and Treatment of Glaucoma, Dtsch Arztebl Int. 2020 Mar 27;117(13):225–234. doi: 10.3238/arztebl.2020.0225
- European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition, Br J Ophthalmol., November 2024
- Moss SE, et al. Optom Vis Sci. 2008;85(8):668-74
- Doughty MJ, et al. Optom Vis Sci. 1997;74(8):624-31
- Manaviat MR, et al. BMC Ophthalmol. 2008;8:10;
- Leung EW, et al. J Glaucoma. 2008;17(5):350-5.
- Leung EW, Medeiros FA, Weinreb RN. Prevalence of ocular surface disease in glaucoma patients. J Glaucoma. 2008;17(5):350-355
- Mocan, Mehmet C, The Association of Chronic Topical Prostaglandin Analog Use With Meibomian Gland Dysfunction, Journal of Glaucoma 2016, 25(9):p 770-774
- Han Xi et al., The Carbonic Anhydrase Inhibitor Dorzolamide Stimulates the Differentiation of Human Meibomian Gland Epithelial Cells, Eye Res, 2022 Dec;45(12):1604-1610
- Mastropasqua R, Fasanella V, Brescia L, Oddone F, Mariotti C, Staso S, Agnifili L. In vivoconfocal imaging of the conjuctiva as a predictive tool for the glaucoma filtration surgeryoutcome. Ivest Optalmol Vis Sci 2017;58
- Daskalov V., Kermedchieva R., Efficacy of the PreserFlo MicroShunt in patients with open-angle glaucoma: a retrospective study,Bulgarian Review of Ophtalmology, Vol. 67: 2 (2023) , https://journals.mu-varna.bg/index.php/bro/article/view/9148
